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山西省汾阳医院护理部成功举办“护理质量安全管理”培训班
张文静科护士长以《医疗（安全）不良事件管理——从识别到闭环全流程解析》为主题，围绕医疗（安全）不良事件的定义、分类分级、不良事件管理的政策要求及管理实践进行深度讲解，运用大量案例强化不良事件上报管理的重要性，对医疗（安全）不良事件安全管理关键要求进行阐述，她强调，不良事件管理需贯穿“预防-报告-处置-分析-改进”全流程，通过建立院科两级管理体系、完善非惩罚性报告机制、运用根因分析（RCA）等工具，实现从隐患发现到系统改进的闭环管控。 她特别指出，若想实现“每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次”，需着力构建“全员、全流程、全方位”管理氛围。通过强化培训、优化流程、跨部门协作，塑造人人有责的质量安全文化，发挥文化引领作用。 刘利红护士长以《一例癌症化疗患者PICC拔管困难分析》为例，分享了临床实践中遇到的复杂挑战与应对策略。患者因贴膜过敏、导管移位导致附壁血栓形成，拔管阻力高达5N以上，最终通过超声科床旁诊断、介入科手术取出导管。 她深入剖析了事件背后的多维度原因：导管材质刺激、维护操作不规范、高凝状态评估不足等，并强调“遇到问题时，主动学习与多学科协作是破局关键”。她提出优化措施：通过优选生物相容性导管、规范脉冲式冲管技术、建立纤维蛋白鞘分级处理预案，并引入多学科联合评估机制，避免单一科室经验局限。案例中“患者参与早期症状识别”的理念引发共鸣，凸显了医患协同在风险防控中的重要性。 护理部张静老师以《六顶思考帽分析不良事件》为主题，结合导尿管误置案例，现场引导学员运用“六顶思考帽”科学工具展开分析。从客观事实梳理、医患情感共情，到风险隐患剖析、积极因素挖掘，最终在创新思考阶段，团队共同探讨提出建立“实习生双签制度”、推行SBAR标准化沟通模式、制定《尿管交接核对清单》的必要性，并明确将“气囊注水试验”、“膀胱超声验证”纳入留置尿管位置判断流程的重要意义。通过系统性、分阶段的深度研讨，将零散的问题认知转化为逻辑清晰的改进思路，不仅为单一案例提供了科学的解决方向，更帮助学员掌握了将碎片化信息整合为系统化管理策略的方法，充分展现出“六顶思考帽”工具在不良事件分析中的全面性、客观性与高效性。 护理部冯红副护士长在总结中指出，三位老师的分享均以真实案例为切入点，生动诠释了“以案例为镜，照见管理漏洞；以改进为策，完善安全体系”的核心理念。培训通过扫码双向评价机制收集学员反馈，数据显示，超98%学员对培训内容的实用性、讲师的专业性给予“良好”及以上评价，其中“非常满意”占比达95%。学员普遍表示，培训内容紧贴临床实际，案例分析与改进策略极具实操性，特别是“六顶思考帽”分析方法和不良事件闭环管理模式，为日常工作提供了新思路与有效工具。部分学员建议后续培训可增加更多互动环节，强化参与感。冯老师强调，此次培训不仅是知识的传递，更是“主动发现问题、系统解决问题”思维的启动，学员的积极反馈印证了本次培训的实效性，未来将持续优化培训机制，结合双向评价结果确保培训质量与临床需求深度契合。 此次培训紧密结合国家政策与临床需求，以案例为镜、以工具为翼，为护理团队注入了“全流程管控、全方位协作”的管理思维。未来，山西省汾阳医院护理部将持续以患者安全为核心，推动护理质量安全管理向精细化、科学化迈进，为患者提供更有温度、更有保障的护理服务。
(张文静 王雰慧) |
