为持续推进院内--居家一体化、全周期连续性康复服务理念，打通院内规范康复、出院后居家随访指导的闭环链条，实现长期、接续、全程的康复管理，进一步提升患者就医获得感与幸福感。2026年10月22日，山西省汾阳医院康复科团队联合病人服务管理科，共同前往脊髓损伤出院患者赵某某家中开展上门家访及康复指导服务。

本次家访团队由康复科主任苏体隆、护士长张美莲、主治医师任丹丹、副护士长田倩倩、病人服务管理科周秉霞科长等组成，全方位为患者开展一对一居家康复评估与健康宣教。

家访现场，苏体隆主任详细为患者进行专科查体，精准评估患者脊髓损伤运动与感觉平面、肢体肌力、反射检查、关节活动度及整体恢复状况，他强调脊髓损伤患者存在下肢功能障碍，日常转移、自理活动多依靠上肢代偿完成，因此需重视上肢力量与功能训练，强化上肢代偿能力，为居家独立生活、康复转移打下基础。结合患者目前病情，细致分析康复进展，针对性纠正患者居家康复误区，为患者后续个性化康复方案提供专业指导。

任丹丹主治医师细致询问患者日常服药情况并为患者实时调整药物种类、剂量，评估患者肢体疼痛、膀胱直肠等功能状态，全面掌握患者居家恢复细节。同时现场指导患者规范开展肢体气压治疗、肢体被动运动、坐位平衡训练等核心康复动作，帮助患者巩固康复疗效，规避不良姿势带来的二次损伤。

张美莲护士长聚焦患者呼吸功能、核心肌群训练与日常转移技巧，开展专项康复指导。手把手教患者缩唇腹式呼吸及加压腹式呼吸训练，强调患者有效呼吸训练对加强腹肌力量、改善肺功能、提升核心稳定至关重要；同时细致讲解轮椅正确使用方法，指导患者掌握安全、标准的居家转移技巧，降低跌倒等意外风险。

田倩倩副护士长重点针对患者神经源性膀胱问题开展专业评估与系统指导。详细讲解饮水计划实施、排尿日记记录等专业问题，规范家属清洁间歇导尿的操作流程，普及膀胱功能康复居家管理要点，指导患者科学防控尿路感染、慢性膀胱炎等并发症，帮助患者建立长期、规范的膀胱自我管理模式。

病人服务管理科周秉霞科长为患者开展全周期健康管理指导，从体重管控、日常膳食搭配、生活作息等方面进行全方位宣教，引导患者科学饮食、适度锻炼，养成良好的居家康复生活习惯，助力身心全面恢复。

脊髓损伤康复周期漫长，部分需终身康复，容易引发心理问题。该患者为二十多岁青年，医护团队同步开展心理疏导，帮助他坚定康复信心，苏体隆主任同时介绍脑机接口、神经重建等前沿医学技术的发展前景，给他带去康复希望。温情不期而遇，关怀温暖人心。家访当日恰逢患者生日，医护团队为患者送上生日祝福，祝愿患者平安顺遂、早日康复。一次家访让患者及家属倍感温暖，也拉近了医患之间的距离，我们的服务永远在路上。

此次家访，将优质医疗、康复护理服务延伸至患者家中，真正实现了“出院不脱节、康复不断档”。下一步，汾阳医院康复科将持续常态化开展居家康复家访工作，以专业、精准、暖心的医疗服务，助力患者居家有效康复，用实际行动践行医者仁心的初心与使命。

（田倩倩 张美莲） 

团队齐心送康复，居家服务惠民举——山西省汾阳医院康复科团队前往脊髓损伤出院患者家中开展上门康复指导服务